LAPAROSCOPIA.
La laparoscopia es una técnica de endoscopia que permite la visión de la cavidad pélvica-abdominal con la ayuda de un tubo óptico. A través de una fibra óptica por un lado se transmite la luz para iluminar la cavidad, mientras que se observan las imágenes del interior con una cámara conectada a la misma fibra.
El mismo método permite intervenciones quirúrgicas, por lo que también se considera un sistema de cirugía de invasión mínima cuyo objeto es curar o corregir enfermedades. El aparato utilizado se llama laparoscopia y entra en el cuerpo a través de una pequeña incisión de entre dos y cinco centímetros.
Que el puerto de acceso sea pequeño no quiere decir que esté exenta de riesgos ya que se tiene acceso a órganos vitales que pueden ser dañados.
Prácticamente cualquier cirugía abdominal y pélvica puede ser realizada a través de esta técnica, entre algunas de ellas tenemos, colecistectomía, apendicetomía, resecciones intestinales, esterilizaciones quirúrgicas y pancreatectomías.
Entre algunas ventajas de la cirugía laparoscópica respecto a la cirugía abierta tradicional se encuentran el menor tamaño de la incisión con el consecuente mejor efecto cosmético, el menor dolor postoperatorio y en líneas generales una recuperación más rápida del paciente y menor estancia hospitalaria.
Para la práctica de estas técnicas el cirujano a cargo debe tener una buena experiencia con el uso de la laparoscopia y una sólida formación puesto que aunque es muy parecido, no es exactamente igual a hacer las diferentes operaciones directamente con las manos.
CUÁLES SON LOS RIESGOS
Existe el riesgo de perforar un órgano, lo que puede ocasionar una filtración de los contenidos intestinales o un sangrado dentro de la cavidad abdominal. Estas complicaciones con frecuencia se presentan cuando el médico cambia de laparoscopia a un procedimiento quirúrgico abierto (laparotomía) durante una operación. Una lesión grave puede ocasionar una infección y/o requerir una transfusión de sangre.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
La capacidad de realizar una cirugía laparoscópica está limitada por la presencia de cirugías abdominales previas. Con frecuencia, una cirugía anterior induce a la formación de cicatrices, lo cual impide el paso seguro del trócar dentro del abdomen y puede impedir que la pared abdominal se distienda efectivamente al suministrar el gas.
INDICACIONES
Las indicaciones para la laparoscopia diagnóstica se pueden agrupar en cinco grandes grupos:
hepatopatías,
masa abdominal,
dolor abdominal crónico,
toma de biopsias y
traumatismo abdominal.
Esta última indicación es tal vez en medicina veterinaria de pequeños animales una de las de mayor interés práctico, junto con la toma de biopsias.
Las tres ideas básicas que en 1.924 sugiriera Stone sobre la laparoscopia siguen siendo de rabiosa actualidad y nos vendrá bien recordarlas para introducirnos en el tema:
Es un procedimiento que se puede realizar con anestesia local ya que es sólo un poco más drástico que la inducción del neumoperitoneo transabdominal,
Es un medio para llegar al diagnóstico preciso sin recurrir a la laparatomía.
Es de utilidad combinada con exploración radiográfica.
El instrumental, la postura, la técnica y la anestesia enpleados en cada caso son muy variados y en cada uno de estos apartados habría que hacer muchas matizaciones. Por ello, en el presente artículo queremos comentar el protocolo que seguimos en los casos de urgencias de traumatismo abdominal, tanto cerrado como abierto, para la correcta valoración clínica del paciente accidentado y acompañarlo con algunas fotografías, del equipo e instrumental asi como de la preparaciónque, que faciliten su compresión.
Especialmente quien realiza servicio de urgencias, pero también el que no, sabe que los atropellos por coches y motos, las caídas desde altura (síndrome del animal paracaidista) y las heridas penetrantes por mordeduras de perros son relativamente frecuentes. En todos estos casos puede ocurrir que el paciente bien ingrese en la consulta con aparentes lesiones mínimas y buen estado de conciencia o en estado de shock.
El poder efectuar un rápido y seguro diagnóstico de hemorragia u otra lesión o daño intraabdominal tiene gran importancia, pues condiciona los cuidados y tratamientos inmediatos a aplicar.
En la valoración del perro o gato traumatizado o con heridas por supuesto que no se puede prescindir de la anamnesis, reconocimiento físico, analítica básica (sobre todo la determinación seriada del microhematocrito), radiología y ecografía. Si tras estas pruebas diagnósticas no invasivas existen dudas de la conveniencia o no de realizar una laparotomía exploradora para comprobar y, en su caso, realizar un control quirúrgico de una hemorragia, optamos por confirmarlo mediante laparoscopia, que es una técnica de mínima invasión preferible a la tradicional laparatomía exploradora.
Realizar de entrada, en estos casos, una laparatomía exploradora no es justificable, dado que el riesgo existente al emplear anestesia general en una técnica agresiva puede no compensar ni el tiempo empleado ni el coste económico ya que las posibles lesiones internas pueden o no existir o ser muy leves.
Esta técnica fue descrita en 1976 por Gazraniga. Las indicaciones según este autor son:
pacientes politraumatizados y con pérdida de conciencia,
evidencia de trauma abdominal cerrado,
herida abdominal,
paciente politraumatizado con hipotensión arterial y
signos equívocos en pacientes conscientes.
La minilaparoscopia ante un traumatismo abdominal nos aporta mayor información que ninguna otra técnica de diagnóstico indirecto, incluso más que el lavado peritoneal que es la alternativa para los centros que no disponen de laparoscopio.
La laparoscopia diagnóstica de urgencia o minilaparoscopia se puede efectuar en la mayoría de los casos bajo anestesia local, con o sin sedación previa, siempre que se recurra a una presión de insuflación baja para lograr el pneumoperitoneo, es decir entre 8 a 10 mm Hg, con lo que no es imprescindible el uso de insuflador de CO2 y no será nacesario usar nada más que una simple pera de Richarson.
Como laparoscopio empleamos habitualmente un telescopio rígido de 2’7 mm de diámetro y de 30º de ángulo de visión, efectuando movimientos de aproximación y rotación para la exploración de toda la cavidad abdominal, a la vez que un ayudante cambia lentamente la postura del perro o gato a explorar. Este diámetro de telescopio deja una herida operatoria mínima, y la luminosidad de la zona es adecuada aún con la presencia de sangre y con empleo de fuentes de luz no demasiado potentes. Si no disponemos de un laparoscopio de pequeño calibre podemos recurrir al uso de ópticas rígidas mayores de 5 mm o incluso al empleo de un fibroendoscopio o un videoendoscopio flexible de hasta 11 mm, pudiendo entonces hablar de laparoscopia flexible. Aunque la herida operatoria a producir con el trócar sea mayor en estos casos y ya no podamos llamarla minilaparoscopia, sigue siendo una alternativa mejor que la apertura completa por línea alba en la laparotomía tradicional.
Al obtener una visión directa de la cavidad abdominal logramos una información de gran valor que condiciona el protocolo a seguir en respuesta a las lesiones encontradas, que podrá ir desde una simple observación y vigilancia clínica hasta una cirugía abierta de urgencia.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
Así pues, mediante la laparoscopia diagnóstica en casos de traumatismos, bien minilaparoscopia o bien simplemente laparoscopia rígida o flexible de urgencia, podemos encontrarnos con 5 supuestos.
Sin vestigios de sangre en cavidad abdominal.
Hemoperitoneo mínimo, evidente por la estrías de sangre sobre la superficie del intestino.
Hemoperitoneo moderado, con sangre acumulada que al aspirarla no reaparece con rapidez.
Hemoperitoneo grave, pudiendo salir sangre por la aguja de Verres o es tanta que absorbe la luz y no se puede garantizar una buena exploración laparoscópica.
Presencia de líquido libre en cavidad abdominal, ya sea bilis, orina, o líquido gástrico o intestinal.
En dependencia de estos cinco supuestos nuestra actitud terapéutica será la siguiente:
Se da por concluida la exploración y dependiendo del resto de síntomas y lesiones se dará o no el alta hospitalaria.
Se hacen lavados con suero fisiológico y se busca el punto sangrante. Si la hemorragia es leve y presenta buena coagulación simplemente se aplican las medidas necesarias; si no se consigue encontrar el punto sangrante se se intentarán facilitar los mecanismos de coagulación y se procede a mantener la observación y vigilancia clínica del paciente en el Hospital.
Se busca el sitio sangrante y se actúa igual que en el supuesto anterior o bien se puede aplicar un parche de coagulante.
Se convierte el procedimiento en abierto y tras laparotomía se efectúa reparación quirúrgica.
Igual que en el caso anterior.
En el supuesto de que el traumatismo abdominal se vea acompañado de la presencia de heridas, inicialmente se hará una sutura de las heridas y posteriormente se procederá a la exploración laparoscópica como si se tratara de un caso de contusión abdominal cerrada.
Si no hay desgarro peritoneal se actuará como en 1)
Si la herida ha perforado el peritoneo, buscaremos las posibles lesiones presentes y en dependencia de lo que veamos tomaremos una actitud expectante o realizaremos una intervención quirúrgica.
En el supuesto de heridas penetrantes en cavidad abdominal anterior, habrá que tener presente la posibilidad de que si existe además una rotura del diafragma hay riesgo de producir un neumotórax a tensión, por lo que en estos supuestos es más imperativo el estudio radiológico previo y sopesar si postponer la exploración laparoscópica diagnóstica o realizarla tras la colocación de una sonda endotraqueal y bajo anestesia general gaseosa por si fuera necesario hacer una ventilación asistida.
MATERIAL BÁSICO EN LAPAROSCOPIA
Consiste en:
Mesa movible
Bisturí
Tijeras o pinza hemostática mosquito
Pinzas de campo
Aguja de Verres
Pera de Richarson
Trócar
Laparoscopio rígido de 2’7 mm y 30º
Fuente de luz
Cable de fibra óptica
Podemos disponer además de otro material si pretendemos pasar desde una laparoscopia exploratoria a una laparoscopia quirúrgica. Este material recomendado es:
Dos trocares más
Insuflador electrónico
Pincería con coagulación.
Electrobisturí
Suturas
Endograpadora
Pero habitualmente no es necesario, pues si hay necesidad de actuar quirúrgicamente es preferible realizar una laparotomía.
MESA
La exploración laparoscópica deberá realizarse en una mesa movible, hidráulica o eléctrica. Ello es de muchísima utilidad ya que para realizar una completa exploración laparoscópica de toda la cavidad abdominal el paciente deberá ser movido y cambiado de posición a fin de mejorar la exposición y visualización de todos los órganos abdominales y evitar dejar zonas sin examinar. Por supuesto que si sólo se dispone de una mesa fija el cambio de posición del perro o gato puede ser efectuado por un ayudante, aunque este procedimiento puede llegar a ser bastante cansado.
TORRE DE VIDEOLAPAROSCOPIA
Compuesta por un monitor de alta resolución, una cámara de vídeo acoplada a la óptica del laparoscopio al que le llega la fuente de luz mediante un cable de fibra óptica. En nuestro Hospital disponemos también de un videograbador-reproductor y de una impresora de fotografías.
Con esta torre de videoendoscopia se logra un buen trabajo en equipo, al estar todas las personas que en ese momento estén en quirófano participando de manera activa en la exploración. Podemos ver simultáneamente lo que acontece en la cavidad abdominal, trabajamos de manera cómoda y segura al poder estar de pie y mirando a través del monitor de TV, que da una magnífica calidad de imagen, y posteriormente podemos estudiar con más detenimiento los distintos procedimientos, gracias a que solemos grabar las intervenciones y hacer algunas fotografías de la exploración para facilitársela posteriormente al propietario del paciente junto a un informe en forma de ficha laparoscópica.
Esta torre se puede reducir a lo esencial y puede simplificarse hasta el punto de estar formada por un laparoscopio rígido acoplado a la fuente de luz mediante un cable de fibra óptica. De esta manera prescindimos del material optativo (videograbadora-reproductora e impresora de fotografias) y también del equipo más caro como es la cámara de vídeo y monitor de TV de alta resolución (aunque éste puede abaratarse mucho empleando un monitor convencional de TV, si no nos importa perder calidad de imagen).
Como laparoscopio para exploraciones diagnósticas de urgencia nosotros utilizamos un endoscopio rígido de la marca Storz, de 2’7 mm de diámetro y 30º de visión. Poseemos otro endoscopio rígido de 4 mm y 30º que sólo empleamos en laparoscopias exploradoras diagnósticas o quirúrgicas en perros de tamaño mediano a grande, así como en distintos procedimientos endoscópicos. La ventaja del laparoscopio que utilizamos es que es de un diámetro muy bien tolerado por todos los pacientes para ser introducido con anestesia local; su ángulo de visión permite una exploración fácil con escasos movimientos de rotación y sobre todo al ser de pequeño calibre la luz se concentra y da una imagen muy buena.
Se pueden emplear endoscopios rígidos de mayor calibre e incluso un fibroscopio o videoendoscopio flexible de los utilizados para la exploración endoscópica del aparato digestivo (gastroscopio) pero entonces para realizar la laparoscopia habrá de utilizarse anestesia general.
La creación del neumoperitoneo mediante la utilización de aguja de Verres y el empleo de una simple pera de Richarson es suficiente para lograr una dilatación abdominal que permita una buena exploración diagnóstica.
La aguja de Verres puede ser de tipo desechable o reutilizable; por una cuestión puramente económica en veterinaria hay que conformarse por ahora con las de tipo reutilizable.
Si fuese necesario realizar algún procedimiento de cirugía laparoscópica (cauterización de punto sangrante, suturas, toma de biopsias, etc), éste puede hacerse manteniendo la presión abdominal mediante un ayudante que continuamente esté introduciendo aire mediante la pera de Richarson. Es un procedimiento barato pero bastante frustrante y peligroso para el paciente. Así pues creemos que para realizar cirugía laparoscópica se debe disponer de un insuflador electrónico; si no es así es preferible conformarse con aplicar la laparoscopia sólo para procedimientos diagnósticos y convertir el procedimiento en laparatomía para hacer una cirugía abierta tradicional.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Dependiendo del estado del animal y de su carácter se aplicará o no sedación. Prepararemos el abdomen del mismo modo que si fuesemos a practicar una laparatomía exploradora. La razón es que nunca sabemos a priori si será o no suficiente la realización de la minilaparoscopia o si ésta sólo va a convertirse en una laparoscopia quirúrgica o será necesario su transformación en una cirugía abierta normal.
Por el mismo motivo, si aún no se hubiera hecho, se mantendrán abiertas una o varias venosas con catéteres y aporte de fluidoterapia: ello facilitará pasar a la inducción de una anestesia general, si fuera necesario. De manera rutinaria se sondará y vaciará la vejiga de la orina y si es posible se hará lo mismo con el estómago.
Se desinfecta la zona afeitada y se aplica anestesia local en la zona subumbilical. Se da un pequeño corte en la piel con bisturí (normal o eléctrico) y se diseca la grasa subcutánea de manera roma con unas tijeras o un mosquito. Se coloca al paciente en decúbito supino con la mesa en posición horizontal y mediante la ayuda de dos pinzas de Allis (dos Kocher o dos pinzas de campo) se eleva la pared abdominal. Esto ayuda a separar la pared muscular de las vísceras abdominales y minimiza el riesgo de una punción accidental.
Inserción de la aguja de Verres con seguridad pero con lentitud y cuidado a la vez, en dirección oblicua inclinada hacia la pelvis. Cuando se nota como pasa por dos planos y creemos que está en cavidad abdominal, se gira y si no hay resistencia la colocación es correcta. No obstante hay que asegurarse de ello. Con una jeringa se introducen 3-5cc de suero salino estéril y éste entrará sin dificultad si la aguja está correctamente situada.
En este momento ya podemos iniciar la insuflación para producir el neumoperitoneo. El neumoperitoneo se consigue introduciendo aire del quirófano mediante la pera de Richarson. La tensión (dilatación) abdominal con este sistema manual no puede ser regulada, pero dado que el paciente está despierto él será quien manifieste si tolera bien la presión.
En el caso de querer utilizar el insuflador analógico, iniciaremos el neumoperitoneo con una velocidad de flujo de 1 litro por minuto hasta llegar a una presión intraabdominal baja que no deberá exceder de 8 mm Hg, que es más que suficiente para realizar una buena exploración diagnóstica, sobre todo si jugamos con la modificación de la postura del paciente y lo colocamos alternativamente en posición Trendelenburg inversa, derecha e izquierda. Las presiones de 15-20 mm Hg que se emplean en laparascopia quirúrgica sólo son toleradas por el paciente bajo el efecto de la anestesia general y tienen además el inconveniente de la insuficiencia respiratoria que se produce al elevarse los hemidiafragmas.
La laparoscopia es una técnica de endoscopia que permite la visión de la cavidad pélvica-abdominal con la ayuda de un tubo óptico. A través de una fibra óptica por un lado se transmite la luz para iluminar la cavidad, mientras que se observan las imágenes del interior con una cámara conectada a la misma fibra.
El mismo método permite intervenciones quirúrgicas, por lo que también se considera un sistema de cirugía de invasión mínima cuyo objeto es curar o corregir enfermedades. El aparato utilizado se llama laparoscopia y entra en el cuerpo a través de una pequeña incisión de entre dos y cinco centímetros.
Que el puerto de acceso sea pequeño no quiere decir que esté exenta de riesgos ya que se tiene acceso a órganos vitales que pueden ser dañados.
Prácticamente cualquier cirugía abdominal y pélvica puede ser realizada a través de esta técnica, entre algunas de ellas tenemos, colecistectomía, apendicetomía, resecciones intestinales, esterilizaciones quirúrgicas y pancreatectomías.
Entre algunas ventajas de la cirugía laparoscópica respecto a la cirugía abierta tradicional se encuentran el menor tamaño de la incisión con el consecuente mejor efecto cosmético, el menor dolor postoperatorio y en líneas generales una recuperación más rápida del paciente y menor estancia hospitalaria.
Para la práctica de estas técnicas el cirujano a cargo debe tener una buena experiencia con el uso de la laparoscopia y una sólida formación puesto que aunque es muy parecido, no es exactamente igual a hacer las diferentes operaciones directamente con las manos.
CUÁLES SON LOS RIESGOS
Existe el riesgo de perforar un órgano, lo que puede ocasionar una filtración de los contenidos intestinales o un sangrado dentro de la cavidad abdominal. Estas complicaciones con frecuencia se presentan cuando el médico cambia de laparoscopia a un procedimiento quirúrgico abierto (laparotomía) durante una operación. Una lesión grave puede ocasionar una infección y/o requerir una transfusión de sangre.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
La capacidad de realizar una cirugía laparoscópica está limitada por la presencia de cirugías abdominales previas. Con frecuencia, una cirugía anterior induce a la formación de cicatrices, lo cual impide el paso seguro del trócar dentro del abdomen y puede impedir que la pared abdominal se distienda efectivamente al suministrar el gas.
INDICACIONES
Las indicaciones para la laparoscopia diagnóstica se pueden agrupar en cinco grandes grupos:
hepatopatías,
masa abdominal,
dolor abdominal crónico,
toma de biopsias y
traumatismo abdominal.
Esta última indicación es tal vez en medicina veterinaria de pequeños animales una de las de mayor interés práctico, junto con la toma de biopsias.
Las tres ideas básicas que en 1.924 sugiriera Stone sobre la laparoscopia siguen siendo de rabiosa actualidad y nos vendrá bien recordarlas para introducirnos en el tema:
Es un procedimiento que se puede realizar con anestesia local ya que es sólo un poco más drástico que la inducción del neumoperitoneo transabdominal,
Es un medio para llegar al diagnóstico preciso sin recurrir a la laparatomía.
Es de utilidad combinada con exploración radiográfica.
El instrumental, la postura, la técnica y la anestesia enpleados en cada caso son muy variados y en cada uno de estos apartados habría que hacer muchas matizaciones. Por ello, en el presente artículo queremos comentar el protocolo que seguimos en los casos de urgencias de traumatismo abdominal, tanto cerrado como abierto, para la correcta valoración clínica del paciente accidentado y acompañarlo con algunas fotografías, del equipo e instrumental asi como de la preparaciónque, que faciliten su compresión.
Especialmente quien realiza servicio de urgencias, pero también el que no, sabe que los atropellos por coches y motos, las caídas desde altura (síndrome del animal paracaidista) y las heridas penetrantes por mordeduras de perros son relativamente frecuentes. En todos estos casos puede ocurrir que el paciente bien ingrese en la consulta con aparentes lesiones mínimas y buen estado de conciencia o en estado de shock.
El poder efectuar un rápido y seguro diagnóstico de hemorragia u otra lesión o daño intraabdominal tiene gran importancia, pues condiciona los cuidados y tratamientos inmediatos a aplicar.
En la valoración del perro o gato traumatizado o con heridas por supuesto que no se puede prescindir de la anamnesis, reconocimiento físico, analítica básica (sobre todo la determinación seriada del microhematocrito), radiología y ecografía. Si tras estas pruebas diagnósticas no invasivas existen dudas de la conveniencia o no de realizar una laparotomía exploradora para comprobar y, en su caso, realizar un control quirúrgico de una hemorragia, optamos por confirmarlo mediante laparoscopia, que es una técnica de mínima invasión preferible a la tradicional laparatomía exploradora.
Realizar de entrada, en estos casos, una laparatomía exploradora no es justificable, dado que el riesgo existente al emplear anestesia general en una técnica agresiva puede no compensar ni el tiempo empleado ni el coste económico ya que las posibles lesiones internas pueden o no existir o ser muy leves.
Esta técnica fue descrita en 1976 por Gazraniga. Las indicaciones según este autor son:
pacientes politraumatizados y con pérdida de conciencia,
evidencia de trauma abdominal cerrado,
herida abdominal,
paciente politraumatizado con hipotensión arterial y
signos equívocos en pacientes conscientes.
La minilaparoscopia ante un traumatismo abdominal nos aporta mayor información que ninguna otra técnica de diagnóstico indirecto, incluso más que el lavado peritoneal que es la alternativa para los centros que no disponen de laparoscopio.
La laparoscopia diagnóstica de urgencia o minilaparoscopia se puede efectuar en la mayoría de los casos bajo anestesia local, con o sin sedación previa, siempre que se recurra a una presión de insuflación baja para lograr el pneumoperitoneo, es decir entre 8 a 10 mm Hg, con lo que no es imprescindible el uso de insuflador de CO2 y no será nacesario usar nada más que una simple pera de Richarson.
Como laparoscopio empleamos habitualmente un telescopio rígido de 2’7 mm de diámetro y de 30º de ángulo de visión, efectuando movimientos de aproximación y rotación para la exploración de toda la cavidad abdominal, a la vez que un ayudante cambia lentamente la postura del perro o gato a explorar. Este diámetro de telescopio deja una herida operatoria mínima, y la luminosidad de la zona es adecuada aún con la presencia de sangre y con empleo de fuentes de luz no demasiado potentes. Si no disponemos de un laparoscopio de pequeño calibre podemos recurrir al uso de ópticas rígidas mayores de 5 mm o incluso al empleo de un fibroendoscopio o un videoendoscopio flexible de hasta 11 mm, pudiendo entonces hablar de laparoscopia flexible. Aunque la herida operatoria a producir con el trócar sea mayor en estos casos y ya no podamos llamarla minilaparoscopia, sigue siendo una alternativa mejor que la apertura completa por línea alba en la laparotomía tradicional.
Al obtener una visión directa de la cavidad abdominal logramos una información de gran valor que condiciona el protocolo a seguir en respuesta a las lesiones encontradas, que podrá ir desde una simple observación y vigilancia clínica hasta una cirugía abierta de urgencia.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO
Así pues, mediante la laparoscopia diagnóstica en casos de traumatismos, bien minilaparoscopia o bien simplemente laparoscopia rígida o flexible de urgencia, podemos encontrarnos con 5 supuestos.
Sin vestigios de sangre en cavidad abdominal.
Hemoperitoneo mínimo, evidente por la estrías de sangre sobre la superficie del intestino.
Hemoperitoneo moderado, con sangre acumulada que al aspirarla no reaparece con rapidez.
Hemoperitoneo grave, pudiendo salir sangre por la aguja de Verres o es tanta que absorbe la luz y no se puede garantizar una buena exploración laparoscópica.
Presencia de líquido libre en cavidad abdominal, ya sea bilis, orina, o líquido gástrico o intestinal.
En dependencia de estos cinco supuestos nuestra actitud terapéutica será la siguiente:
Se da por concluida la exploración y dependiendo del resto de síntomas y lesiones se dará o no el alta hospitalaria.
Se hacen lavados con suero fisiológico y se busca el punto sangrante. Si la hemorragia es leve y presenta buena coagulación simplemente se aplican las medidas necesarias; si no se consigue encontrar el punto sangrante se se intentarán facilitar los mecanismos de coagulación y se procede a mantener la observación y vigilancia clínica del paciente en el Hospital.
Se busca el sitio sangrante y se actúa igual que en el supuesto anterior o bien se puede aplicar un parche de coagulante.
Se convierte el procedimiento en abierto y tras laparotomía se efectúa reparación quirúrgica.
Igual que en el caso anterior.
En el supuesto de que el traumatismo abdominal se vea acompañado de la presencia de heridas, inicialmente se hará una sutura de las heridas y posteriormente se procederá a la exploración laparoscópica como si se tratara de un caso de contusión abdominal cerrada.
Si no hay desgarro peritoneal se actuará como en 1)
Si la herida ha perforado el peritoneo, buscaremos las posibles lesiones presentes y en dependencia de lo que veamos tomaremos una actitud expectante o realizaremos una intervención quirúrgica.
En el supuesto de heridas penetrantes en cavidad abdominal anterior, habrá que tener presente la posibilidad de que si existe además una rotura del diafragma hay riesgo de producir un neumotórax a tensión, por lo que en estos supuestos es más imperativo el estudio radiológico previo y sopesar si postponer la exploración laparoscópica diagnóstica o realizarla tras la colocación de una sonda endotraqueal y bajo anestesia general gaseosa por si fuera necesario hacer una ventilación asistida.
MATERIAL BÁSICO EN LAPAROSCOPIA
Consiste en:
Mesa movible
Bisturí
Tijeras o pinza hemostática mosquito
Pinzas de campo
Aguja de Verres
Pera de Richarson
Trócar
Laparoscopio rígido de 2’7 mm y 30º
Fuente de luz
Cable de fibra óptica
Podemos disponer además de otro material si pretendemos pasar desde una laparoscopia exploratoria a una laparoscopia quirúrgica. Este material recomendado es:
Dos trocares más
Insuflador electrónico
Pincería con coagulación.
Electrobisturí
Suturas
Endograpadora
Pero habitualmente no es necesario, pues si hay necesidad de actuar quirúrgicamente es preferible realizar una laparotomía.
MESA
La exploración laparoscópica deberá realizarse en una mesa movible, hidráulica o eléctrica. Ello es de muchísima utilidad ya que para realizar una completa exploración laparoscópica de toda la cavidad abdominal el paciente deberá ser movido y cambiado de posición a fin de mejorar la exposición y visualización de todos los órganos abdominales y evitar dejar zonas sin examinar. Por supuesto que si sólo se dispone de una mesa fija el cambio de posición del perro o gato puede ser efectuado por un ayudante, aunque este procedimiento puede llegar a ser bastante cansado.
TORRE DE VIDEOLAPAROSCOPIA
Compuesta por un monitor de alta resolución, una cámara de vídeo acoplada a la óptica del laparoscopio al que le llega la fuente de luz mediante un cable de fibra óptica. En nuestro Hospital disponemos también de un videograbador-reproductor y de una impresora de fotografías.
Con esta torre de videoendoscopia se logra un buen trabajo en equipo, al estar todas las personas que en ese momento estén en quirófano participando de manera activa en la exploración. Podemos ver simultáneamente lo que acontece en la cavidad abdominal, trabajamos de manera cómoda y segura al poder estar de pie y mirando a través del monitor de TV, que da una magnífica calidad de imagen, y posteriormente podemos estudiar con más detenimiento los distintos procedimientos, gracias a que solemos grabar las intervenciones y hacer algunas fotografías de la exploración para facilitársela posteriormente al propietario del paciente junto a un informe en forma de ficha laparoscópica.
Esta torre se puede reducir a lo esencial y puede simplificarse hasta el punto de estar formada por un laparoscopio rígido acoplado a la fuente de luz mediante un cable de fibra óptica. De esta manera prescindimos del material optativo (videograbadora-reproductora e impresora de fotografias) y también del equipo más caro como es la cámara de vídeo y monitor de TV de alta resolución (aunque éste puede abaratarse mucho empleando un monitor convencional de TV, si no nos importa perder calidad de imagen).
Como laparoscopio para exploraciones diagnósticas de urgencia nosotros utilizamos un endoscopio rígido de la marca Storz, de 2’7 mm de diámetro y 30º de visión. Poseemos otro endoscopio rígido de 4 mm y 30º que sólo empleamos en laparoscopias exploradoras diagnósticas o quirúrgicas en perros de tamaño mediano a grande, así como en distintos procedimientos endoscópicos. La ventaja del laparoscopio que utilizamos es que es de un diámetro muy bien tolerado por todos los pacientes para ser introducido con anestesia local; su ángulo de visión permite una exploración fácil con escasos movimientos de rotación y sobre todo al ser de pequeño calibre la luz se concentra y da una imagen muy buena.
Se pueden emplear endoscopios rígidos de mayor calibre e incluso un fibroscopio o videoendoscopio flexible de los utilizados para la exploración endoscópica del aparato digestivo (gastroscopio) pero entonces para realizar la laparoscopia habrá de utilizarse anestesia general.
La creación del neumoperitoneo mediante la utilización de aguja de Verres y el empleo de una simple pera de Richarson es suficiente para lograr una dilatación abdominal que permita una buena exploración diagnóstica.
La aguja de Verres puede ser de tipo desechable o reutilizable; por una cuestión puramente económica en veterinaria hay que conformarse por ahora con las de tipo reutilizable.
Si fuese necesario realizar algún procedimiento de cirugía laparoscópica (cauterización de punto sangrante, suturas, toma de biopsias, etc), éste puede hacerse manteniendo la presión abdominal mediante un ayudante que continuamente esté introduciendo aire mediante la pera de Richarson. Es un procedimiento barato pero bastante frustrante y peligroso para el paciente. Así pues creemos que para realizar cirugía laparoscópica se debe disponer de un insuflador electrónico; si no es así es preferible conformarse con aplicar la laparoscopia sólo para procedimientos diagnósticos y convertir el procedimiento en laparatomía para hacer una cirugía abierta tradicional.
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Dependiendo del estado del animal y de su carácter se aplicará o no sedación. Prepararemos el abdomen del mismo modo que si fuesemos a practicar una laparatomía exploradora. La razón es que nunca sabemos a priori si será o no suficiente la realización de la minilaparoscopia o si ésta sólo va a convertirse en una laparoscopia quirúrgica o será necesario su transformación en una cirugía abierta normal.
Por el mismo motivo, si aún no se hubiera hecho, se mantendrán abiertas una o varias venosas con catéteres y aporte de fluidoterapia: ello facilitará pasar a la inducción de una anestesia general, si fuera necesario. De manera rutinaria se sondará y vaciará la vejiga de la orina y si es posible se hará lo mismo con el estómago.
Se desinfecta la zona afeitada y se aplica anestesia local en la zona subumbilical. Se da un pequeño corte en la piel con bisturí (normal o eléctrico) y se diseca la grasa subcutánea de manera roma con unas tijeras o un mosquito. Se coloca al paciente en decúbito supino con la mesa en posición horizontal y mediante la ayuda de dos pinzas de Allis (dos Kocher o dos pinzas de campo) se eleva la pared abdominal. Esto ayuda a separar la pared muscular de las vísceras abdominales y minimiza el riesgo de una punción accidental.
Inserción de la aguja de Verres con seguridad pero con lentitud y cuidado a la vez, en dirección oblicua inclinada hacia la pelvis. Cuando se nota como pasa por dos planos y creemos que está en cavidad abdominal, se gira y si no hay resistencia la colocación es correcta. No obstante hay que asegurarse de ello. Con una jeringa se introducen 3-5cc de suero salino estéril y éste entrará sin dificultad si la aguja está correctamente situada.
En este momento ya podemos iniciar la insuflación para producir el neumoperitoneo. El neumoperitoneo se consigue introduciendo aire del quirófano mediante la pera de Richarson. La tensión (dilatación) abdominal con este sistema manual no puede ser regulada, pero dado que el paciente está despierto él será quien manifieste si tolera bien la presión.
En el caso de querer utilizar el insuflador analógico, iniciaremos el neumoperitoneo con una velocidad de flujo de 1 litro por minuto hasta llegar a una presión intraabdominal baja que no deberá exceder de 8 mm Hg, que es más que suficiente para realizar una buena exploración diagnóstica, sobre todo si jugamos con la modificación de la postura del paciente y lo colocamos alternativamente en posición Trendelenburg inversa, derecha e izquierda. Las presiones de 15-20 mm Hg que se emplean en laparascopia quirúrgica sólo son toleradas por el paciente bajo el efecto de la anestesia general y tienen además el inconveniente de la insuficiencia respiratoria que se produce al elevarse los hemidiafragmas.
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